Patienten-Fragebogen


     

    ---> ! Wichtiger Hinweis:

    ! Benutzen Sie für Videos oder Fotos bitte eine niedrige Auflösung/Qualitätsstufe. Entscheidend ist, dass wir den Bewegungsradius Ihrer Arme sehen können.


    ! Bei langsamer oder instabiler Internetverbindung und/oder großen Video- oder Bilddateien (nahe der oder über der erlaubten Maximalgröße) kann es vorkommen, dass das Online-Formular nicht abgeschickt wird und die Informationen verloren gehen.


    + Wenn die Felder korrekt ausgefüllt worden sind und die Dateien richtig in Format und Größe sind, werden Ihre Daten in Kürze übertragen werden (je nach Internetverbindung und angehängten Dateien kann dies bis zu 1-2 Minuten dauern) und Sie werden weitergeleitet. Sie erhalten außerdem eine Bestätigungs-Email (bitte sehen Sie auch in Ihrem Spam-Ordner nach).


    - Sollten die abgeschickten Informationen fehlerhaft oder lückenhaft sein, oder angehängte Dateien das falsche Format haben oder zu schwer sein, werden Sie darauf hingewiesen und gebeten, die Daten und Dateien zu prüfen und erneut abzuschicken.


    ! Bitte überprüfen Sie die ausgefüllten Daten und Dateien; wenn alles komplett ist, klicken Sie bitte den grünen „SENDEN“ Button.


    ? Sollten Sie Probleme beim Senden der Dateien haben, können Sie auch nur die übrigen Informationen abschicken und eine entsprechende Notiz beifügen. Ein Mitarbeiter unseres Teams wird Ihnen gerne beim Senden der Anhänge behilflich sein.



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    Vor- und Nachname *  

      

     Geschlecht *  

    Größe * (cm)

    cm

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    kg

    Geburtsdatum *

    Tag: Monat: Jahr: Wie haben Sie von uns erfahren? *   

    Kontakt

    Email *

        Telefon *

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        Land *  


    Name Ihres Hausarzts

     

      Spezialisierung  

      
     

    Weitere Ärzte oder Therapeuten, die Sie behandelt haben

      Spezialisierung  

     
     

      Spezialisierung  

     


    Krankheitsbild

    Wir brauchen einige weitere Informationen, um Ihre Beschwerden einschätzen zu können. Bitte beantworten Sie folgende Fragen, so dass wir feststellen können, ob Sie für unsere Behandlung in Frage kommen und wir Sie bei den nächsten Schritten beraten können.

    Felder mit * müssen ausgefüllt werden


     

    Erstes Auftreten der Beschwerden

    Wann wurde bei Ihnen das erste Mal Frozen Shoulder diagnostiziert?  


    Aktueller Zustand

    Verschlechtert sich Ihr Zustand derzeit? *  

    Waren/sind Sie krankgeschrieben? *  

     

    Beeinträchtigen die Beschwerden:     

    Ihren Schlaf? *  

       

    Ihre Arbeit? *  

       

    Ihren Alltag? *  

     

    Traten die Beschwerden als Folge eines Unfalls auf?*  

    FALLS ja, beschreiben Sie bitte die Umstände, die Ihre Beschwerden ausgelöst haben (falls nicht, bitte freilassen)


    Mobilität

    Schultermobilität in Prozent (Gesamt: 0/100; in Ziffern) *

    Rechte Seite: *

        Vorwärts %     Rückwärts %     Seitlich %   

    Linke Seite: *

        Vorwärts %     Rückwärts %     Seitlich %   

    Bisherige Diagnose

    Felder mit * müssen ausgefüllt werden

    Beschreiben Sie bitte kurz den Verlauf Ihrer Beschwerden (vom Zeitpunkt des ersten Auftretens, inklusive eventuelle Behandlungen und Ergebnisse)


    Ist bei Ihnen jemals eine der folgenden Beschwerden diagnostiziert oder bestätigt worden Bitte wählen Sie Ja oder Nein für jede Frage. Wenn ja, bitte erklären Sie Details im „Kommentar“-Feld.

    Bluthochdruck *

        Kommentar  

    Nackenschmerzen (Wo?) *

      

      Kommentar  

    Gelenkabnutzung und/oder Arthritis –wenn ja, wo?
    *

        Kommentar  

    Bluterkrankheit (Hämophilie) oder andere Blutkrankheiten *

        Kommentar  

    Diabetes – wenn ja, welcher Typ? *

        Kommentar  

    Osteoporose oder Osteopenie *

      

      Comment  

    Schleudertrauma
    *

        Comment  

    Taubheit in den Fingern oder der Hand? *

        Comment  

    Hat jemand in Ihrer Verwandtschaft jemals einen Schlaganfall erlitten *

        Comment  

    Hatten Sie jemals Kortisonspritzen erhalten *

        Comment  

    Nehmen Sie regelmäßig Medikamente (wie zB. Blutverdünner)? Welche? (zB. Aspirin, blutdrucksenkende Mittel, etc.)

    Gibt es Medikamente, auf die Sie allergisch sind?



    Schulterschmerz- und Behinderungsindex

    Der Schulterschmerz- und Behinderungs-Index ist ein selbständig zu beantwortender Fragebogen, der aus zwei Komponenten besteht: mit der einen lässt sich der Schmerzensgrad bestimmen, mit der anderen die Funktionsfähigkeit. Die Schmerzkomponente besteht aus fünf Fragen dazu, wie stark die Schmerzen des Patienten sind. Funktionsfähigkeit wird mit Hilfe von acht Fragen bestimmt, die den Schwierigkeitsgrad beurteilen, mit dem der Patient bestimmte Alltagstätigkeiten ausführen kann, für die die oberen Gliedmaßen benutzt werden. Die Beantwortung der Fragen im Rahmen dieses Tests, der einzigen zuverlässigen, speziell auf die Schulterregion zugeschnittenen Messung, dauert etwa 5-10 Minuten.
    (Quelle: Roach KE, Budiman-Mak E, Songsiridej N, Lertratanakul Y. Development of a shoulder pain and disability index. Arthritis Care Res. 1991 Dec;4(4):143-9.


     

    Schmerzskala: Wie stark sind Ihre Schmerzen?

     

    Wie stark ist der Schmerz, wenn er am schlimmsten ist? *

    Wenn Sie auf der betroffenen Seite liegen? *

    Wenn Sie sich nach etwas auf einem hohen Regal strecken? *  

    Wenn Sie sich an den Nacken greifen? *

    Wenn Sie etwas mit dem betroffenen Arm schieben? *


    Schmerzskala: Funktionsunfähigkeits-Skala

     

    Wie stark ist Ihr Schmerz beim Haarewaschen? *

    Wenn Sie sich den Rücken waschen? *

    Beim Anziehen eines Unterhemdes oder Pullovers? *

    Beim Zuknöpfen eines Hemdes? *  

    Beim Anziehen einer Hose? *

    Beim Ablegen eines Gegenstands auf einem hohen Regal? *

    Beim Tragen eines etwa 5 Kilo schweren Gegenstands? *

    Wenn Sie etwas aus Ihrer hinteren Hosentasche nehmen? *


    DOKUMENTE

    Zur Ansicht benötigen unsere Klinikmitarbeiter außerdem einige Dokumente bezüglich Ihrer Beschwerden. Hier können Sie Röntgenbilder, MRT-Bilder, Fotos oder Kopien Ihrer medizinischen Gutachten uploaden. Falls Sie Schwierigkeiten haben, Ihre Bilddateien von den CDs oder DVDs, die Sie von Ihrer Klinik bekommen haben, auf Ihren Computer zu übertragen, geben Sie uns bitte Bescheid.


     

    Bitte beachten! Bevor Sie die Dateien senden, beachten Sie bitte folgende Hinweise:

  • Beachten Sie bitte die vorgegebenen Formate und Größen der Dateien.
  • Bitte markieren Sie Ihre Dateien mit jeweils unterschiedlichen Namen (z.B. Datei 1, Datei 2 oder Schulter 1, Nacken 1, etc.)
  • Benutzen Sie für Videos oder Fotos bitte eine niedrige Auflösung/Qualitätsstufe. Entscheidend ist, dass wir den Bewegungsradius Ihrer Arme sehen können.
  • Falls Sie mehr Dateien senden möchten als die Anzahl der vorgegebenen Uploadmöglichkeiten, machen Sie bitte eine Zip-Datei von Ihren Bildern. (Brauchen Sie Hilfe?) Klicken Sie hier!
  • Bei langsamer oder instabiler Internetverbindung und/oder großen Video- oder Bilddateien (nahe der oder über der erlaubten Maximalgröße) kann es vorkommen, dass das Online-Formular nicht abgeschickt wird und die Informationen verloren gehen.

  • Brauchen Sie Hilfe beim Erstellen einer Zip-Datei (komprimierten Datei) aus mehreren Dateien, oder eine Dateiengröße zu verkleinern? Klicken Sie hier!


    Möchten Sie die Dateien Ihrer Fotos oder Gutachten verkleinern? Klicken Sie hier!


     

    1) Röntgenbilder

    Röntgenbilder des Nackens und der betroffenen Schulter. * Schulter: Antero-posterior, Interne und Externe Rotation * Hals: Schrägaufnahme, Lateral, Antero-posterior
    Akzeptierte Formate und Größe: pdf, doc, docx, xls, xlsx, csv, txt, rtf, html, zip, mpg, jpg, jpeg, png. Maximale Größe per Datei: 4MB. EIN Bild pro Feld.


    Brauchen Sie Hilfe beim Erstellen einer Zip-Datei (komprimierten Datei) aus mehreren Dateien, oder eine Dateiengröße zu verkleinern Klicken Sie hier!


    Rechte Schulter (bis zu 4 MB)

       

    Linke Schulter (bis zu 4 MB)

       

    Nacken (bis zu 4 MB)

       

    2) Medizinische Gutachten & MRT

    Medizinische Gutachten sind für uns zur Ansicht notwendig. MRT-Bilder sind hilfreich, aber nicht notwendig. Akzeptierte Formate und Größe: pdf, doc, docx, xls, xlsx, csv, txt, rtf, html, zip, mpg, jpg, jpeg, png. Maximale Größe per Datei: 4mb. EIN Bild (bis zu 10 MB) pro Feld

    Medizinisches Gutachten (bis zu 4 MB)

       

    MRT (bis zu 4 MB)

      

    3) Video & Fotos

    Fotos oder ein kurzes Video Ihrer Bewegungsfähigkeit können eine große Hilfe bei der Einschätzung Ihrer Situation sein. Bitte beachten Sie die Hinweise im Dokument "3 hilfreiche Bewegungen". Akzeptierte Formate und Größe: pdf, rtf, zip, mp3, wma, mpg, flv, avi, jpg, jpeg, png, gif, mov, wmv or rm. EIN Bild (bis zu 10 MB) pro Feld

    Bewegung 1 (1 Datei bis zu 10 MB)  

    Bewegung 2 (1 Datei bis zu 10 MB)  

    Bewegung 3 (1 Datei bis zu 10 MB)  


    Brauchen Sie Hilfe beim Erstellen einer Zip-Datei (komprimierten Datei) aus mehreren Dateien, oder eine Dateiengröße zu verkleinern? Klicken Sie hier!



     

    ---> ! Wichtiger Hinweis:

    ! Benutzen Sie für Videos oder Fotos bitte eine niedrige Auflösung/Qualitätsstufe. Entscheidend ist, dass wir den Bewegungsradius Ihrer Arme sehen können.


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    + Wenn die Felder korrekt ausgefüllt worden sind und die Dateien richtig in Format und Größe sind, werden Ihre Daten in Kürze übertragen werden (je nach Internetverbindung und angehängten Dateien kann dies bis zu 1-2 Minuten dauern) und Sie werden weitergeleitet. Sie erhalten außerdem eine Bestätigungs-Email (bitte sehen Sie auch in Ihrem Spam-Ordner nach


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